網站主辦者基本信息：（網站主辦者填寫）

網站主辦者名稱

網站類型

□單位    □個人 

網站域名注冊

網站備案信息核驗內容：（接入服務單位填寫）

一、主體信息核驗內容：

核驗網站主辦者、網站負責人證件資質（網站類型為“個人”時只需核驗個人證件資質，請在核驗的對應證件下打“√”）

單位證件資質： □組織機構代碼證書    □工商營業執照    □事業法人證書    □社團法人證書    □軍隊代號    □其他

個人證件資質： □身份證              □戶口簿          □軍官證          □港澳臺胞證      □護照        □其他

網站主辦者、網站負責人證件號碼報備信息是否正確                                            □是   □否

是否留存網站主辦者、網站負責人證件復印件                                                  □是   □否

是否當面采集并留存網站負責人照片                                                          □是   □否

二、聯系方式核驗內容：

網站負責人手機號碼報備信息是否正確                                                        □是   □否

網站負責人座機號碼報備信息是否正確（網站類型為“個人”時選填）                                     □是   □否

網站負責人電子郵箱報備信息是否正確                                                        □是   □否

網站負責人通信地址報備信息是否正確                                                        □是   □否

三、網站信息核驗內容：

網站名稱報備信息是否規范           □是   □否

域名注冊報備信息是否正確                 □是   □否

網站服務內容/項目報備信息是否正確                                                         □是   □否

是否有前置審批或專項審批文件（如有前置審批或專項審批文件，請在核驗文件內容的對應類別下打“√”）      □是   □否

□新聞    □出版    □教育    □醫療保健    □藥品和醫療器械    □文化    □廣播電視節目    □電子公告服務    □其他

四、接入信息報備內容：

本單位是否正確報備接入信息（包括“接入服務提供者名稱”、“接入方式”、“服務器放置地點”、“網站IP地址”）   □是   □否

五、是否留存網站備案信息書面文檔                                                □是   □否

網站備案信息核驗承諾：（接入服務單位、網站主辦者簽署）

本單位（接入服務單位）已仔細閱讀“《網站備案信息真實性核驗單》填寫說明”，對說明內容已全部知曉并充分了解，愿意遵守全部內容。承諾已對《網站備案信息真實性核驗單》“網站備案信息核驗內容”中包含的網站主辦者提交主體信息、聯系方式、網站信息，本單位報備的接入信息進行逐項核驗；承諾以上核驗記錄真實有效。

核驗人簽字：                          單位蓋章（接入服務單位）：

     日      期：       年    月    日

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本人（本單位）已履行網站備案信息當面核驗手續，承認以上填寫信息和核驗記錄真實有效，承諾上述備案信息一旦發生變更，將及時進行更新，并愿意承擔因網站備案信息不準確或更新不及時而采取的停止網站接入服務、注銷備案等相應處理措施。

網站負責人簽字：

日      期：       年    月    日